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NORMATIVA
Normativa regionale - Molise
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Regolamento regionale 26 gennaio 2004, n.1
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Regolamento applicativo della legge regionale n.30/2002, ai sensi dell'art. 13, comma 1.A. Tutela della salute mentale
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REGOLAMENTO APPLICATIVO DELLA LEGGE REGIONALE N. 30/2002
AI SENSI DELL' ART. 13 COMMA 1.A
1. Premessa.
Questo paragrafo rappresenta un'introduzione per definire le aree critiche, gli obiettivi strategici, le azioni di intervento e i tempi di attuazione.
Il presente Regolamento definisce le modalità con le quali vanno affrontate le aree critiche regionali, attraverso obiettivi, interventi, organizzazione dei servizi nel rispetto della Legge Regionale ed in accordo con gli obiettivi specifici previsti dal Piano Sanitario Nazionale e dal Progetto Obiettivo Nazionale.
In accordo con gli obiettivi specifici del comma 6.3 del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 si evidenzia che "i problemi relativi alla salute mentale" rivestono "un'importanza crescente perché la loro prevalenza mostra un trend in aumento" ed anche perché a tali problemi "si associa un elevato carico di disabilità e di costi economici e sociali, che pesa sui pazienti, sui loro familiari e sulla collettività".
Il PSN 2003-2005, al comma 6.3 definisce gli obiettivi specifici per la tutela della salute mentale.
Le malattie mentali sono in aumento e ad esse sono associati un elevato carico di disabilità e di costi economici e sociali che pesano sui pazienti, i loro familiari e la collettività. Nell'arco di un anno, il 20% circa della popolazione adulta presenta uno o più disturbi mentali elencati nell'ICD dall'OMS. Pertanto, nella regione Molise, ogni anno circa 50.000 persone soffrono di uno o più disturbi psichiatrici di varia gravità.
Alcuni esempi.
I disturbi mentali dell'anziano, specie le demenze nei vari quadri clinici.
La complessa problematica concernente la comorbidità tra malattie psichiatriche e abuso di sostanze o patologie organiche (neoplasie e malattie degenerative del SNC in particolare).
I problemi relativi alla salute mentale (che comprendono le seguenti categorie diagnostiche: depressione maggiore, disturbi bipolari, schizofrenia, alcoolismo e disturbi ossessivi) sono al terzo posto nella classifica del "DALYs lost" (perdita di anni di vita in buona salute) del 1990 con il 10.5% sul totale carico complessivo di giorni in meno di vita combinati con il numero di giorni di vita trascorsi in "disabilità".
Tra le principali cause di disabilità (YLDs), la depressione maggiore è al primo posto seguita da: abuso di alcool, disordini bipolari, schizofrenia e disturbo ossessivo compulsivo. La depressione nelle sue varie forme cliniche colpisce tutte le fasce d'età con un tasso di prevalenza che supera il 10/0. La depressione è associata al più elevato rischio suicidario ed occupa lo 1.6% di tutte le morti.
Dall'analisi del Global Burden of Disease dell'Organizzazione Mondiale della Sanità il suicidio per le donne nella fascia d'età tra i 15 e i 44 anni rappresenta la principale causa di morte (secondo solo alla tubercolosi);
Circa 1'8% dei bambini e degli adolescenti presenta un disturbo mentale.
Il suicidio rappresenta la seconda causa di morte tra gli adolescenti.
Il tasso di prevalenza delle psicosi schizofreniche che rappresentano senza dubbio uno dei più gravi disturbi mentali è pari allo 0,5% della popolazione adulta. Le psicosi schizofreniche e affettive impegnano i servizi in maniera massiccia per la gravità, il rischio di suicidio, il lungo decorso e la marcata disabilità che le caratterizzano. In particolare, si consideri che, secondo l'ISTAT, al 31.12.2001 la popolazione residente nel Molise era di 327.177 persone di cui 268.813 con età superiore a 18 anni. Pertanto, nel Molise: l'incidenza/anno della schizofrenia è di 0,25 nuovi casi/anno per ogni 1000 persone con età superiore a 18 anni; ogni anno i nuovi casi di schizofrenia sono circa 67; il tasso di prevalenza/anno delle psicosi schizofreniche è circa lo 0.5% della popolazione superiore a 18 anni; vi è una presenza/anno di circa 1344 schizofrenici che più di tutti richiedono assistenza e cure da parte dei DSM. Altri dati epidemiologi disponibili evidenziano che circa 1'8% dei bambini e degli adolescenti presenta un disturbo mentale; va tenuto presente che il suicidio rappresenta la seconda causa di morte tra gli adolescenti. Inoltre, l'esordio della schizofrenia è mediamente tra 18 e 30 anni con un'insorgenza più precoce ed una prognosi più sfavorevole per il sesso maschile; la schizofrenia riduce la vita delle persone coinvolte di circa 10 anni in media; il 30% degli schizofrenici tenta il suicidio nel corso della vita ed il 10% ci riesce; notevoli sono i costi "diretti" legati all'assistenza e quelli "indiretti" dovuti alla perdita di produttività del paziente dei suoi familiari; per quanto riguarda gli esiti, 1/3 dei pazienti ottiene una guarigione clinica e sociale, 1/3 evolve verso una disabilità sociale ed 1/3 verso una stabilizzazione nella cronicità clinica.
2. Aree critiche in tema di salute mentale nel Molise.
Tra le aree critiche che si rilevano nell'attività dei DSM sulla tutela della salute mentale della nostra regione, vanno evidenziate: la disomogenea distribuzione sul territorio dei servizi previsti dai P.O.N. in particolare per quanto riguarda i Centri Diurni e, nel territorio del Basso Molise, le Strutture Residenziali; l'intervento, a volte, assistenziale e domestico nelle CRP; l'insufficienza organizzativa dell'attività territoriale; la cronica carenza degli organici in tutte le figure professionali; la mancanza di coordinamento dei DSM con i servizi sociali e sanitari per l'età evolutiva, per i soggetti anziani e per le condizioni di comorbidità; la presenza di pregiudizi ed atteggiamenti di esclusione sociale nella popolazione; la scarsa attenzione alla prevenzione primaria e secondaria; la carente assistenza alla popolazione psichiatrica carceraria; la scarsa attenzione alle patologie emergenti ed in particolare ai disturbi del comportamento alimentare.
3. Obiettivi strategici. Obiettivi di salute mentale del Sistema DSM.
Dall'analisi delle aree critiche, gli obiettivi strategici impegnano le istituzioni a diverso livello: regionale, aziendale e dipartimentale. La classificazione degli obiettivi in "Strategici, vincolanti" e "di salute mentale del Sistema DSM" è utile per chiarire che vi sono obiettivi prioritari senza il raggiungimento dei quali ogni altro obiettivo di salute è impossibile da perseguire. Va evidenziato che in un sistema di sanità pubblica le condizioni organizzative sono fondamentali per organizzare la tutela della salute pubblica: condizioni organizzative carenti possono solo tutelare la salute di alcuni individui.
La tutela e la promozione della salute mentale rientrano tra gli interventi di "sanità pubblica". Diversamente dall'approccio individuale, l'approccio di sanità pubblica ha caratteristiche di: a) visione globale della popolazione; b) visione del contesto socio-economico del paziente; c) visione della prevenzione secondaria e terziaria individuale ma anche quella di popolazione; d) visione sistemica delle componenti del servizio; e) favorire l'accesso aperto ai servizi; f) favorire il lavoro di equipe; g) considerare la malattia in una prospettiva a lungotermine/longitudinale/del corso della vita; h) valutare il costo e l'efficacia dei trattamenti in riferimento alla popolazione e non solo all'individuo.
Alcuni degli obiettivi strategici da realizzare, concordando i tempi e le modalità di attuazione attraverso accordi contrattuali tra il direttore generale della ASL ed il direttore del DSM, sono: la riduzione dei comportamenti suicidari, specie per quanto riguarda l'età adolescenziale ed anziana; la riduzione del fenomeno del "revolving door" nelle strutture di degenza ospedaliera ed extraospedaliera; la riduzione dell'interruzione non concordata dei trattamenti mediante l'attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi multidisciplinari integrati in relazione ai bisogni di salute mentale dei pazienti e delle loro famiglie; l'immediata risposta alle urgenze, specie in caso di TSO; l'azzeramento dei tempi d'attesa per l'accesso ai trattamenti, compreso quelli psicoterapici, da distribuire uniformemente sul territorio; la rilevazione epidemiologica dei bisogni di salute mentale nella popolazione per identificare i soggetti maggiormente a rischio e rendere efficace degli interventi; la collaborazione con soggetti ed associazioni non istituzionali, come le famiglie, il volontariato, il privato sociale ed imprenditoriale, ecc.; l'educazione sanitaria della popolazione in materia di salute mentale per diminuire lo stigma e l'esclusione e promuovere una maggiore solidarietà nei confronti di quanti soffrono di disagio psichico; l'individuazione precoce dei disturbi per realizzare interventi tempestivi ed efficaci, continuità terapeutica e mantenimento del paziente integrato nel suo contesto di vita o per reintegrarlo quanto prima possibile; l'elaborazione di programmi-progetti-percorsi personalizzati che contemplino (con prevalenze diverse in relazione alle specificità clinico-sociali) interventi individuali, sulla famiglia, sul contesto di vita ma anche un utilizzo di farmaci secondo schemi di trattamento basati sulle evidenze disponibili; l'impostazione di programmi sociali che prevengano ogni forma d'inabilitazione psicosociale; il rispetto sempre e comunque dei diritti umani e civili del paziente.
Alcuni degli obiettivi strategici Dipartimentali che vanno esaminati e concordati nei loro tempi e modalità di esecuzione tra direttore generale e direttore di DSM, sono:
1) attivazione del Sistema Informativo;
2) migliorare l'accessibilità dell'utenza in carico ai servizi;
3) riduzione del fenomeno "revolving door" nelle strutture di degenza ospedaliera favorendo la presa in carico territoriale (domiciliare) dei pazienti gravi;
4) programmi di sostegno e di coinvolgimento delle famiglie ad elevato carico assistenziale e comunque prioritariamente dei familiari dei pazienti gravi e/o gravosi per i servizi;
5) la riduzione delle interruzioni non concordate di trattamento, mediante trattamenti integrati multidisciplinari per il paziente e la famiglia;
6) attuare programmi specifici per la prevenzione terziaria, cioè per la riduzione della disabilità sociale associata al disturbo mentale soprattutto per quei pazienti con eventuale sintomi da istituzionalizzazione per l'assenza negli anni precedenti dei servizi territoriali; .
7) la riduzione dei tempi di attesa per 1'accesso ai trattamenti, ivi compresi quelli psicoterapici;
8) attivare strategie di reti tra i diversi servizi socio-sanitari e gli enti locali, tra i servizi sanitari degli adulti e quelli dell'età evolutiva. é uno degli obiettivi più importanti soprattutto per quanto riguarda la cooperazione dei servizi di salute mentale con soggetti non istituzionali (Associazioni dei familiari, dei pazienti, volontariato, Associazioni di Advocacy), di privato sociale ed imprenditoriale. Si tratta di costituire in modo strutturato quel patto sociale ben descritto nel PON che può essere elemento fondamentale del Centro di Prossimità;
9) Attuare programmi per favorire l'inserimento lavorativo degli utenti gravi in carico al DSM. Particolari occasioni sono rappresentate dalla legge n. 68/99, dall' attivazione di protocolli tra enti locali, istituzioni, privato sociale ed imprenditoriale, così come di azioni presso le aziende per rimuovere gli eventuali pregiudizi legati alla malattia mentale.
Nel perseguire gli obiettivi strategici, i DSM si impegnano a predisporre tutti gli atti e le iniziative per perseguire anche i seguenti obiettivi (definiti di salute mentale nel sistema DSM):
- valutare l'indice di attrazione e l'indice di restituzione e predisporre tutti gli interventi per migliorare entrambi gli indici;
- attivare programmi strutturati di collaborazione con i medici di medicina generale, con il Distretto Sanitario, con i servizi sociali e socio-sanitari della comunità per favorire l'accesso ai servizi dei pazienti psichiatrici gravi e per co-gestire con tali agenzie del sanitario e socio-sanitario i problemi relativi alla salute mentale degli adulti e degli adolescenti;
- Favorire la partecipazione del personale a corsi di formazione professionale i cui requisiti siano in accordo con quelli previsti dalla Regione.
- formazione del personale per meglio trattare i disturbi alimentari;
- predisporre presso l'Ospedale Generale un protocollo d'intesa (clinico ed operativo) per la collaborazione dei servizi impegnati nel trattamento dei disturbi alimentari;
- trattare in modo tempestivo i disturbi affettivi, soprattutto le depressioni. A tal fine è utile stabilire protocolli d'intesa con il Dipartimento Materno Infantile per la valutazione ed il trattamento delle depressioni legate al parto;
- promuovere la salute mentale e garantirla nelle diverse fasi dell'esistenza e nei diversi contesti socio-culturali della vita umana;
- ridurre i tentativi di suicidio e i suicidi associati a disturbo mentale grave; promuovere la salute emozionale negli adolescenti e negli anziani.
In conclusione tutti li obiettivi sopra descritti devono essere sintetizzati a livello del paziente come:
1) diminuzione della sofferenza del paziente e della sua famiglia;
2) promozione della "guarigione sociale", cioè del ripristino delle competenze sociali fino al pieno inserimento socio-lavorativo del soggetto anche se in presenza di sintomi clinici.
4. Interventi da pianificare nel triennio.
Inoltre, è necessario: pianificare azioni volte ad assicurare la presa in carico e la continuità terapeutica dei problemi di salute mentale del paziente, qualunque sia il punto d'accesso; promuovere la formazione e l'aggiornamento continuo-obbligatorio-permanente ed unitario di tutte le figure professionali del DSM anche di prevenirne il burn-out; istituire gruppi di auto-aiuto di familiari e pazienti; favorire i percorsi di cura dei pazienti più gravi; rinforzare gli interventi a domicilio per poi sviluppare una continuità terapeutico-assistenziale; favorire l'integrazione sociale e lavorativa del paziente nel contesto di vita e non in quelli artefatti o surrogati; attivare la rete di interventi domiciliari sulla base di interventi integrati multidisciplinari che coinvolgono anche la famiglia e favorire la continuità del trattamento; garantire la migliore accessibilità possibile ai trattamenti efficaci soprattutto quelli di gruppo che nei diversi contesti (ospedalieri, territoriali, semi-residenziali e residenziali) hanno dimostrato anche di essere efficienti; potenziare l'accesso alla psicoterapia nel sistema pubblico, anche nell'ottica della prevenzione; attivare il Sistema Informativo dei DSM in linea con quello nazionale approvato in Conferenza Stato-Regioni e costruire un "visore" dei DSM con gli indicatori previsti dal regolamento attuativo; trattare le patologie mentali, tutelare e promuovere la salute mentale nella comunità, con interventi di provata efficacia, privilegiando come luoghi il CSM ed il Distretto, utilizzando altresì la degenza ordinaria presso lo SPDC del DSM e la liaison in ospedale e sul territorio; favorire in ogni modo e luogo la integrazione socio-sanitaria per la gestione delle problematiche di "fragilità sociale" indipendentemente dalla patologia mentale, operando per ottenere precisi esiti funzionali e di qualità di vita; migliorare la comunicazione con i cittadini in ordine alla comprensibilità della sofferenza mentale, alle cure efficaci, favorendo la conoscenza di come raggiungere i servizi di salute mentale rendendoli accoglienti; attuare programmi di educazione al disturbo mentale coinvolgendo attraverso consenso informato anche gli utenti disponibili e/o i loro familiari;
5. La "mission" e la "vision" dei DSM
Il Dipartimento di Salute Mentale è la struttura organizzativa ed operativa per fornire prestazioni finalizzate alla tutela e promozione della salute mentale; lo scopo è la prevenzione, la diagnosi, la cura, la riabilitazione e l'inserimento sociale della persona affetta da gravi problemi relativi alla salute mentale indipendentemente dalla diagnosi clinica o "etichetta diagnostica". La gravità dei problemi è definita dalla presenza di sintomi clinici e/o disabilità personali o sociali che impediscono lo svolgimento atteso nel ruolo della persona tenuto conto del genere, dei valori personali e religiosi individuali e delle caratteristiche socio-economiche e culturali della comunità di appartenenza.
Il DSM individua in tre capisaldi del proprio agire:
"La persona al centro". La persona con i suoi bisogni: dalla persona sofferente alla persona con dignità e parità di diritti sociali. Tutti gli aspetti dell' attività professionali, pur importanti compresi quelli economico-organizzativi e tecnologici, sono da tener presenti ma declinati secondo questa filosofia. Ogni sforzo è orientato a rispondere ai bisogni di ogni persona che presenta problemi gravi relativi alla salute mentale, garantendo un profilo prestazionale improntato al più elevato livello di qualità, scientificità e professionalità.
"Forte alleanza con la comunità". In una logica di servizi di rete, i servizi del DSM lavorano per realizzare alleanze strategiche e strutturate con tutte le realtà del territorio: Famiglie, Enti Locali, Associazioni di Volontariato, Distretti Sanitari, Medici di Medicina Generale, Servizi e Presidi Sanitari dell'ASL. Tali alleanze, attraverso un lavoro di sinergie e di vera integrazione, danno risposte concrete di qualità al bisogno socio-sanitario della persona con gravi problemi relativi alla salute mentale. In quest'ottica l'orientamento futuro è la prevenzione secondaria.
"Gli operatori del sistema DSM rappresentano il patrimonio dell'Azienda Sanitaria Locale ". Si è consapevoli che ogni innovazione scientifica , ogni evoluzione tecnologica ed organizzativa non sono sufficienti da sole e non bastano per rispondere ai bisogni delle persone che si rivolgono ai nostri servizi. La professionalità, l'eticità, le conoscenze, le modalità relazionali degli operatori, la loro capacità di essere attenti ai bisogni dei cittadini, la loro capacità di costituirsi come lavoro di equipe rappresentano il vero patrimonio del DSM.
Ogni DSM deve, attraverso i propri servizi e funzioni, prioritariamente perseguire i seguenti obiettivi di prevenzione e tutela della salute mentale:
miglioramento e standardizzazione dell'approccio diagnostico individuando criteri e strumenti anche innovativi o comunque tali da consentire l'identificazione di soggetti o gruppi a rischio o affetti da patologie emergenti;
sviluppo d'interventi mirati a sostenere e migliorare le capacità cognitive e sociali dei soggetti (orientati ad esempio per sottogruppi di pazienti in base all'età, al livello intellettivo, alla funzionalità-abilità sociale ecc.) con particolare riguardo alla valutazione dei processi di outcome;
ottimizzazione dei trattamenti farmacologici, psicologici, sociali e riabilitativi per l'identificazione precoce dei "responders" e "non responders", degli strumenti di valutazione prognostica a breve-medio e lungo termine e per i fattori predittivi di risposta a tutti trattamenti proposti;
miglioramento della qualità della vita dei pazienti, dei familiari e della comunità privilegiando percorsi integrati d'assistenza e prevenzione con la valorizzazione di tutte le diverse figure professionali previste nei DSM;
approccio interdisciplinare mediante accordi programmatici con altri servizi della ASL (ad esempio la medicina dei servizi, i distretti, il dipartimento di prevenzione, i Se.R.T., i servizi per l'età evolutiva, ecc.);
formazione degli operatori e dei caregivers con strumenti atti ad un' ottimale gestione delle risorse esistenti (anche in previsione dell'istituzione di nuovi servizi o funzioni) e con particolare attenzione all'assistenza domiciliare e alla prevenzione del burn-out degli operatori;
prevenzione e studio dei fattori di rischio comportanti morbilità psichiatrica (con particolare attenzione a fattori ambientali, educativi e sociologici);
analisi epidemiologica dei bisogni di salute della popolazione assistita, per evidenziare soggetti o popolazioni di persone a rischio;
lotta allo stigma mediante metodi di informazione alla popolazione generale e a categorie di particolare rilievo (insegnanti, imprenditori, operatori dell'informazione, giovani in età scolare ecc.) anche per favorire l'inserimento sociale e lavorativo;
collegamento con il volontariato, le associazioni del territorio e quelle dei familiari per recepirne specifici bisogni ed utilizzarne le risorse;
supporto a servizi e strutture che si occupano di altre patologie frequentemente in comorbidità con quelle psichiatriche (ospedali, case circondariali, strutture per l'assistenza a patologie croniche o invalidanti e/o disabilitanti ecc.);
miglioramento dell'accessibilità a servizi e strutture del DSM, tempestività di risposte assistenziali erogate, intervento precoce per ridurre i tempi intercorrenti tra esordio della patologia e presa in carico, azzeramento delle liste di attesa; valutazione e monitoraggio dell'impatto dei life events e dei fattori sociali su esordio, espressività, decorso ed esito del disagio psichico nella popolazione generale;
organizzazione di percorsi assistenziali volti a garantire certezza di presa in carico e continuità terapeutica condivisa dei problemi di salute mentale dei pazienti, qualunque sia il punto di contatto con il sistema sanitario;
formazione di tutti gli operatori del DSM, del volontariato e del privato sociale all'ascolto e all'invio, definendo moduli formativi per l'identificazione e la gestione ottimale del disagio psichico e istituendo servizi di prossimità o strutture quali i "call centers" e sportelli gestiti da associazioni di volontariato con la finalità di raccogliere precocemente le problematiche che emergono nel territorio di competenza, di trasferirle al DSM e di contribuire al monitoraggio dell' aderenza dei pazienti al trattamento terapeutico che, notoriamente, presenta spesso seri problemi di "non compliance" e di "drop out";
individuazione nelle scuole di ogni ordine e grado di strumenti che consentano agli insegnanti una precoce rilevazione dei principali indicatori psicoaffettivi di rischio nei giovani in età scolare, l'uso di tecniche di empowerment e di potenziamento dell'identità e del sé come variabili dello sviluppo affettivo;
interventi negli istituti penitenziari attraverso accordi specifici mediati dalle ASL di appartenenza, anche in attuazione del DL 230/99.
6. Principi generali sui Dipartimenti di Salute Mentale (DSM).
La Regione Molise dà completa attuazione alla istituzione dei tre DSM in accordo con la L.R. n. 30/2002, garantendo in ogni caso:
la centralità dell'utente e dei suoi familiari quale soggetti privilegiati di ogni intervento finalizzato alla prevenzione, tutela e promozione della salute mentale, in ogni aspetto bio-psico-sociale e relazionale e in tutti i contesti di vita;
l'organizzazione di specifiche risorse da dedicare alle attività per la tutela della salute mentale, esercitate dalle unità operative territoriali ed ospedaliere del DSM;
l'omogeneità di programmazione del loro utilizzo e l'unitarietà di tutti gli interventi e del controllo della gestione economica e del personale, tramite una direzione unica del DSM.
Le attività della Tutela della Salute Mentale sono finanziate con una cifra di norma non inferiore al 5% del Fondo Sanitario Regionale (come previsto dall'art. 11, comma l, della L.R. 30/2002). Un impegno finanziario superiore a tale vincolo è negoziato con il Direttore Generale della ASL, tenendo conto di specifiche documentate esigenze e di una più equa distribuzione delle risorse strutturali per rispondere ai bisogni di uno specifico territorio (in particolare, per quanto riguarda il Basso Molise).
Ogni ASL assegna al proprio DSM quote di finanziamento per la realizzazione di strutture e servizi ospedalieri e territoriali, secondo quanto concordato con ogni Direttore di Dipartimento. Le quote possono derivare da programmi finanziati ex art. 20 della legge n° 67/1988, da altre disposizioni normative e da fondi propri. L'attribuzione di risorse deve tenere conto di particolari esigenze, ad esempio concentrazione di utenti in particolari aree metropolitane e geografiche ad elevata prevalenza di disturbi psichiatrici gravi, trattamento di soggetti extracomunitari, dispersione territoriale, difficoltà di trasporti, mancanza di servizi e strutture riabilitative.
Il Direttore del DSM presenta ogni anno alla ASL un apposito Piano preventivo con verifica a consuntivo.
7. Funzioni generali della direzione del DSM.
Il Direttore del DSM è responsabile della gestione del budget dipartimentale e delle risorse ad esso assegnate.
La Direzione del DSM:
promuove attività di prevenzione primaria, tramite ricerche ed interventi sulle culture ed i contesti a rischio, utilizzando criteri validati dalla comunità scientifica;
assicura il coordinamento tra le articolazioni organizzative ospedaliere e territoriali, anche al fine di garantire gli interventi d'emergenza/urgenza 24 ore su 24, in ogni giorno dell'anno, in collaborazione con il Servizio di Emergenza Sanitaria Regionale del 118;
assicura l'attuazione e la verifica degli interventi preventivi, la presa in carico prioritaria dei pazienti gravi, la continuità dell'assistenza, la promozione delle attività di MCQ, la realizzazione del sistema informativo e l'applicazione delle normative nazionali, regionali e dell'atto aziendale.
8. Comitato di Dipartimento. .
é istituito presso il DSM il Comitato di Dipartimento, ai sensi della Legge 229/99 e dell' art. 7 della L. R. n. 30/2002 con funzioni consultive, secondo le disposizioni della D.G.R. n. 1095 aprile 1997 e successive modifiche ed integrazioni.
Il Comitato di Dipartimento si riunisce periodicamente su convocazione del Direttore del Dipartimento e, per particolari esigenze, su richiesta del Direttore o di almeno la metà dei componenti. é opportuno che il Direttore del DSM utilizzi le funzioni consultive del Comitato di Dipartimento per tutte le problematiche che hanno rilevanza decisionale, in particolare per quanto riguarda l'applicazione delle normative vigenti in materia d' assistenza psichiatrica, l'organizzazione del DSM ed i rapporti del Dipartimento con la ASL, la Regione e gli altri Enti Locali.
Il Comitato di Dipartimento deve essere periodicamente informato dal Direttore del Dipartimento su ogni problematica rilevante attinente l'assistenza psichiatrica.
Il direttore del DSM, sentito il Comitato di Dipartimento, redige un Regolamento interno ed adotta un documento programmatico, annualmente aggiornato, in cui sono esplicitati: la missione, gli obiettivi generali e prioritari, le attività principali che il DSM si impegna a svolgere; il sistema organizzativo con il quale sono individuate le linee d'autorità e le responsabilità delle varie componenti organizzative e dei progetti specifici; gli ambiti d'attività per le varie figure professionali presenti nel DSM, in modo da assicurare la complementarietà e la sinergia dei rispettivi interventi; gli aspetti procedurali, gli strumenti, i criteri, gli standard, gli indicatori e i meccanismi di controllo degli interventi volti alla promozione e tutela della salute mentale.
Fatta salva la necessità di definire un piano annuale d'attività, il Comitato di Dipartimento attua e verifica la realizzazione del piano strategico che il Direttore del Dipartimento propone al D.G. dell'Azienda in cui sono specificate le linee di sviluppo del DSM, quello che si propone di essere e di fare.
9. Consulta di Dipartimento.
La Consulta di Dipartimento, con funzioni propositive o altre attribuite dal regolamento dipartimentale, è costituita dai seguenti componenti designati (mediante voto o secondo i rispettivi Statuti):
i componenti del Comitato di Dipartimento;
i rappresentanti delle Associazioni dei Familiari del territorio del DSM;
i rappresentanti delle Associazioni degli utenti del territorio del DSM;
2 infermieri dipendenti dal DSM, uno dell'area ospedaliera ed uno dell'area territoriale;
l degli psicologi dipendenti dal DSM;
l degli assistenti sociali dipendenti dal DSM;
il sociologo del DSM;
2 operatori delle strutture residenziali e semiresidenziali del territorio del DSM;
il Presidente della Conferenza dei Sindaci o un suo delegato scelto tra i Sindaci dei Comuni ove sono ubicati i servizi e le strutture del Dipartimento.
Le funzioni di segreteria sono svolte da un dipendente amministrativo del Dipartimento di Salute Mentale.
L'organizzazione e le attività della Consulta sono disciplinate dal regolamento di dipartimento.
Il Direttore di Dipartimento annualmente relaziona al Direttore Generale della ASL sull' attività del Comitato di Dipartimento e della Consulta e sullo stato dell' assistenza psichiatrica.
10. Standard e gestione del personale del DSM.
IL Direttore del DSM, sentito il Comitato di Dipartimento, concorda con la Direzione Generale dell'Azienda Sanitaria, nel documento programmatico, le politiche di gestione delle risorse umane, in particolare tenendo presente gli standard previsti; definisce il fabbisogno, l'organizzazione e la turnazione del personale in termini di equivalenti di tempo pieno per professionalità e posizione funzionale, tenendo conto delle oggettive esigenze di SPDC e CSM.
La continuità terapeutica è il principio fondamentale organizzativo di tutto il DSM. Pertanto, a norma dell'art. 5 comma 1 della Legge Regionale 39/2002, "Il DSM ha un unica pianta organica al fine di favorire la continuità terapeutica e l'unitarietà degli interventi, ….. di favorire l'integrazione delle professionalità, di attuare la mobilità interna al DSM come arricchimento professionale".
I turni di servizio vengono, di norma, effettuati nell'arco di 12 ore diurne dei giorni feriali sia presso ogni SPDC sia presso ogni CSM. Le modalità d'integrazione, sostituzione e turnazione sono definite dal Regolamento interno del DSM, garantendo in ogni caso la continuità terapeutica e l'efficienza nella gestione dei turni, attuata, in caso di particolari esigenze, mediante una rotazione di tutto il personale del DSM in tutti i servizi e in tutte le strutture del DSM.
In linea di massima, la ASL, tramite il direttore del DSM, garantisce che l'attribuzione minima del personale operante presso il CSM, oltre allo psichiatra direttore deve essere di: la metà degli psichiatri dirigenti di primo livello e la metà degli ausiliari. Gli psicologi e gli assistenti sociali dipendono dal direttore del CSM ma garantiscono anche le esigenze richieste dal direttore del SPDC sulla base di accordi specifici previsti dal Regolamento del DSM.
Mai la suddivisione delle figure professionali tra strutture ospedaliere e territoriali può intralciare l'unitarietà degli interventi e della gestione clinico-organizzativa.
Gli psicologi svolgono le attività diagnostiche, psicoterapeutiche e di clinica psicologica presso la sede del CSM e presso tutte le altre strutture territoriali ed ospedaliere del DSM. Gli assistenti sociali, allo stesso modo, svolgono le proprie attività presso il CSM e presso tutte le strutture territoriali ed ospedaliere del DSM.
Il CSM deve essere integrato funzionalmente con tutte le sedi degli interventi e dei progetti terapeutici del DSM.
La Direzione Sanitaria ospedaliera deve in ogni caso garantire quattro infermieri per ognuno dei 5 turni previsti in tutti i giorni feriali e festivi in ogni SPDC. Un unico infermiere è reperibile nelle 24 ore di ogni giorno feriale e festivo per SPDC e CSM. Gli infermieri che non effettuano turni ospedalieri prestano servizio nel CSM. La reperibilità notturna e festiva degli psichiatri e degli infermieri è effettuata per ogni Pronto Soccorso di Campobasso, Isernia e Termoli da tutti i medici e da tutti gli infermieri del DSM per rispondere ad ogni esigenza ospedaliera e territoriale.
Il Direttore del DSM dispone di: l sociologo, l Capo-sala, 2 Amministrativi. Per particolari progetti o iniziative, può inoltre chiedere la collaborazione di ogni altra figura professionale del DSM, in un tempo definito e compatibilmente con le esigenze di servizio programmate dal direttore dell'U.O.
11. Nucleo di valutazione - Miglioramento continuo di qualità (MCQ)
Il Direttore del DSM, sentito il Comitato di Dipartimento, attiva un nucleo di valutazione e miglioramento di qualità che collabora con gli uffici della ASL per la valutazione ed il miglioramento di qualità delle prestazioni e dei servizi erogati. Il nucleo è impegnato nella valutazione annuale dell'efficienza e dell'efficacia delle attività condotte dal DSM. Nel DSM, nel corso del triennio, deve essere portato a termine almeno un progetto di MCQ, concordato con il Comitato di Dipartimento.
Si possono ipotizzare progetti di MCQ relativi a:
a) soddisfazione degli utenti e dei familiari;
b) continuità assistenziale;
c) riduzione delle recidive;
d) soddisfazione degli operatori;
e) qualità professionale;
f) qualità percepita.
Nell'ambito delle attività dì valutazione, vengono anche compiuti studi di follow-up su particolari categorie d'utenti e sono identificati eventi sentinella (senz'altro i suicidi dei pazienti in carico, ma anche atti d'aggressività, reati commessi, perdita di vista di pazienti gravi, ecc.).
12. Sistemai nformativo
Il Direttore del DSM, sentito il Comitato di Dipartimento, istituisce il Sistema Informativo il quale raccoglie, elabora ed archivi a i dati di struttura, processo ed esito e si raccorda con il sistema informativo Aziendale e Regionale. La Regione darà indicazioni sul sistema d'indicatori promosso dal Ministero della Sanità per rendere la rilevazione omogenea sul territorio regionale e quindi nazionale.
Le caratteristiche generali del Sistema Informativo dovranno essere le seguenti:
- rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovra-ordinati;
- integrare le informazioni dei servizi e delle strutture del Dipartimento in modo che si abbia un quadro unitario della prevalenza ed incidenza di servizio e che sia possibile ottenere il percorso dell'utente tra le varie componenti organizzative del DSM;
- fornire dati relativi alla diagnosi basata sul criterio internazionale delle classificazioni, delle principali variabili socio-demografiche ed anche su alcune variabili sociali. é utile incrociare i dati con schede standardizzate per la valutazione degli esiti;
- fornire dati sulla tipologia delle prestazioni e in quale contesto le informazioni sono erogate;
- ricavare indici che permettano di valutare il carico di lavoro dei singoli professionisti dell' equipe curante;
- fornire dati relativi al bisogno e al carico familiare dei pazienti gravi.
Considerato che il DSM della ASL di Campobasso dispone già di un Sistema Informativo Informatizzato che permette il confronto con le realtà italiane e che viene attualmente utilizzato in una ricerca nazionale finanziata dal Ministero della Salute per il confronto tra servizi italiani, tale sistema può costituire la base per l'attivazione presso gli altri due DSM, anche per il principio del risparmio dei costi da sostenere.
Il direttore del DSM di Campobasso provvederà pertanto all'attivazione del sistema anche presso gli altri DSM.
13. Procedure e Linee Guida
Il Direttore del DSM, sentito il Comitato di Dipartimento, adotta Linee Guida e procedure di consenso professionale ispirate ai principi della Medicina Basata sull'Evidenza per le attività di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione ed assistenza sociale della popolazione assistita al fine di rendere omogenea l'assistenza psichiatrica su tutto il territorio regionale.
14. Formazione e aggiornamento
Il Direttore del DSM, sentito il Comitato di Dipartimento, redige un piano annuale di formazione ed aggiornamento del personale, anche ai sensi dell'art. 5 della L.R. 30/2002. Tale piano deve soddisfare il bisogno formativo specifico delle varie figure professionali (includendo in particolare gli operatori delle cooperative sociali) e nello stesso tempo favorire la capacità di lavoro in èquipe. Il Piano di Formazione sarà correlato a quanto previsto dall'Esecutivo regionale, eventualmente anche in collegamento con l'Università del Molise e con le altre strutture sanitarie, parasanitarie e sociali del territorio.
15. Carta dei servizi
La Direzione del Dipartimento provvede alla stesura e diffusione della parte riguardante la Salute Mentale nella Carta dei Servizi dell'Azienda.
16. Aree, Funzioni e Strutture del Dipartimento di Salute Mentale
Uno degli obiettivi prioritari del DSM è la riduzione del ricorso al ricovero dei pazienti del territorio di competenza, in tutte le strutture del Dipartimento. L'unitarietà degli interventi, anche secondo il dettato dell'art. lO della L.R. 30/2002, è garantita attraverso il coordinamento del Responsabile di ogni UTSM afferente al CSM, mediante l'utilizzo della Cartella Clinica Dipartimentale e del Registro dei Casi, possibilmente informatizzati.
La ASL Basso Molise di Termoli ha istituito nei DSM due Unità Operative Complesse (UOC), una per l'area ospedaliera ed una per l'area territoriale, sulla base delle seguenti esigenze:
il Piano Sanitario Regionale vigente e la normativa esistente;
l'estrema complessità delle funzioni e delle strutture e pertanto degli interventi clinico-organizzativi da programmare ed effettuare;
la peculiarità orografica del territorio ed il conseguente bisogno di garantire l'immediatezza e la capillarità degli interventi;
la complessità multidisciplinare delle figure professionali coinvolte nei diversi ambiti;
Tenuto conto che identiche problematiche e necessità clinico-organizzative esistono anche sul restante territorio regionale, poiché la legge nazionale 229/99 (art. 3, comma l-bis, legge 229/99) stabilisce che "l'atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale e tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica", le ASL Centro Molise di Campobasso e Pentria di Isernia istituiranno due UOC anche nel proprio DSM ed individueranno le strutture semplici, gli incarichi professionali di alta natura professionale e quelli semplici e i livelli dirigenziali degli psicologi, degli assistenti sociali e degli infermieri.
Pertanto, le funzioni, i servizi e le strutture del DSM, in accordo con la L.R. n. 30/2002 e con i PON, sono raggruppate in due aree, quella ospedaliera e quella territoriale.
In ogni caso, si ribadisce ancora che, in base all'art. 4 della Legge Regionale 30/2002, il DSM è "organo di coordinamento che garantisce l'unitarietà degli interventi e l'integrazione di tutti i servizi di salute mentale".
16.1 AREA OSPEDALIERA
L'UOC dell'area ospedaliera è costituita da:
A. SPDC
B.DH
A) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC).
I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura sono ubicati presso gli ospedali di Campobasso, Isernia e Termoli.
In ogni SPDC sono attuati trattamenti psichiatrici volontari ed obbligatori in condizione di ricovero. Essi inoltre attuano consulenze psichiatriche presso gli altri servizi ospedalieri dello stabilimento che ospita il Servizio Psichiatrico stesso.
Ogni SPDC è dotato al massimo di 15 posti letto e di adeguati spazi per le attività comuni. La reperibilità dei medici e degli infermieri del DSM è effettuata da tutti i dipendenti in ogni UOC per il Pronto Soccorso di Campobasso, Isernia e Termoli.
Il direttore di SPDC ed il direttore di CSM devono in ogni caso cooperare attivamente per la condivisione dei programmi terapeutici ed organizzativi, evitando ogni tipo di conflittualità che abbia riflessi sull'utenza.
Le emergenze psichiatriche extraospedaliere che comportano il ricorso al TSO, come tutte le altre emergenze, sono affrontate dal Servizio di Emergenza Territoriale - 118.
Il ricorso al Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) ha lo scopo di garantire la salute e la tutela del paziente e della comunità.
Per eseguire un TSO in condizioni di degenza ospedaliera occorre:
il certificato del medico proponente (qualunque medico);
il certificato del medico convalidante (qualsiasi medico del SSN, dipendente o convenzionato );
l'Ordinanza del Sindaco.
Il medico proponente, dopo avere visitato il paziente ed aver tentato di guadagnarne il consenso, redige la proposta di TSO e/o, se convenzionato o dipendente del SSN, procede alla eventuale convalida di una proposta esistente.
La Polizia Municipale sarà sempre coinvolta, essendo "compito della polizia municipale accompagnare il paziente in tutto il suo iter, anche se si conclude fuori regione" (circolare della prefettura di Campobasso n. 9859/2001).
Gli addetti alla Polizia Municipale dovranno garantire l'eventuale contenimento e l'accompagnamento del paziente, da soli o con l'ausilio d'altro personale delle Forze dell'Ordine, e provvederanno ad acquisire in tempo utile l'Ordinanza del Sindaco.
Nella circolare prefettizia, che recepisce quella del Ministero dell'Interno n. 31/200 l del 20/07/2001, viene sancito che "I Vigili Urbani devono accompagnare l'infermo di mente fino al luogo di cura, anche se fuori del comune, poiché intervengono nell'esercizio del potere di polizia amministrativa sanitaria, propria dell'autorità locale, e non in quello dell'attività di P.S.; quanto ai mezzi con cui trasportare il malato di mente presso il presidio sanitario, di regola ed in via prioritaria, essi vanno individuati nelle autoambulanze, non escludendo, però, in considerazione della peculiarità della malattia, l'uso di qualsiasi automezzo, anche privati, in caso di necessità ed ove possibile".
Eventualmente, il SET - 118 utilizza pertanto il proprio mezzo su cui dovrà viaggiare, se necessario, la Polizia Municipale o altro personale delle Forze dell'Ordine, se richiesto.
Ciò è in accordo con la circolare del Ministero della Sanità (Circ. n. 900.3/SM-E1/896 del 21 settembre 1992). Nella proposta del TSO sarà indicato l'Ospedale che ospita il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura competente, il cui personale svolge funzioni di accoglienza e gestione clinica dal momento della presenza del paziente in reparto.
Qualora non vi fosse disponibilità di posto, il personale del Pronto Soccorso ospedaliero provvede ad individuare un'altra struttura idonea cui trasferire l'ammalato, con mezzi e personale della ASL, secondo le disposizioni interne, avvalendosi anche della collaborazione ed accompagnamento delle forze di polizia municipale e se necessario con altro personale delle forze dell'ordine.
L'esecuzione del TSO può essere dettato da uno stato di necessità (art. 54 del c.p.). In tal caso la Polizia Municipale, in collaborazione con personale sanitario intervenuto, eventualmente coadiuvata dalle forze dell'Ordine e dal SET - 118, dovrà procedere all'immediato trasporto del paziente presso il Pronto Soccorso ospedaliero anche se non è pervenuta l'ordinanza del sindaco.
L'ASO (Accertamento Sanitario Obbligatorio) si configura come intervento in cui un medico (sia esso di medicina generale, guardia medica, libero professionista, ospedaliero , ecc.) propone al Sindaco del comune dove si verificano gli eventi, motivandolo su ricettario intestato, che il paziente sia sottoposto a visita psichiatrica contro la sua volontà e che non esistono condizioni per TSO. é sufficiente la sola proposta di ASO del medico inoltrata al sindaco, che dispone l'ordinanza di ASO. Le successive modalità di esecuzione dell'ASO sono analoghe a quelle del TSO.
Anche nel caso dell'ASO il cittadino deve essere accompagnato fino al luogo di cura che può essere lo SPDC ma anche il CSM. Se la visita psichiatrica dovesse concludersi con una richiesta di ricovero obbligatorio, sarà eseguito come di norma il TSO.
Il Direttore del SET - 118 promuoverà opportuni incontri per definire dettagliati appositi protocolli di intesa tra ASL, DEA, DSM e con le prefetture (per il coinvolgimento dei sindaci e delle forze dell'Ordine per quanto di loro competenza).
B) Day Hospital
Il D.H., la cui attività è disciplinata dal regolamento di Dipartimento, costituisce un'area di assistenza semiresidenziale per prestazioni diagnostiche e terapeutico-riabilitative a breve e medio termine. é collocato nell'ospedale ed è aperto almeno otto ore al giorno. Ha la funzione di privilegiare l'attività terapeutica mediante interventi finalizzati a ridurre o prevenire il ricorso al ricovero ordinario ovvero limitarne la durata.
Per quanto riguarda i parametri, un posto letto in DH è equivalente ad un posto letto ordinario ai sensi del DPR 20.10.92, art. 2, commi 1) e 2).
16.2 AREA TERRITORIALE: IL CENTRO DI SALUTE MENTALE (CSM)
Il Centro di Salute Mentale è il fulcro dell'assistenza psichiatrica ed è responsabile dei programmi globali, individuali e selettivi per la Tutela e Promozione della salute mentale. é la sede dell' équipe psichiatrica del DSM che si occupa del territorio di competenza del bacino di utenza dell' Azienda Sanitaria Locale.
Presso il CSM sono organizzate periodicamente riunioni clinico-organizzative per discutere sia dei nuovi contatti con il Servizio al fine di stabilire un programma individualizzato per obiettivi, sia per discutere della eventuale gestione delle emergenze/urgenze che si sono presentate nell'arco delle 24 ore, sia per verificare l'andamento dei programmi terapeutici degli utenti in carico. Le funzioni previste sono quelle del PON. Il luogo privilegiato dell'intervento è la domiciliarità (non intesa solo come contesto abitativo del paziente). Va evidenziato che il sostegno psicosociale ai familiari conviventi è di prioritaria importanza.
Il Centro di Salute Mentale deve programmare la gestione delle persone con disturbo psichiatrico grave mediante interventi terapeutici di dimostrata efficacia sul piano farmacologico, psicologico-psicoterapico e riabilitativo. Per perseguire tali finalità è opportuno che l'équipe svolga un lavoro di rete clinico-sociale con i medici di medicina generale, con le attività dei Distretti, del Dipartimento di Prevenzione, con i servizi sociali dei Comuni.
L'equipe del Centro di Salute Mentale definisce con l'apertura della Cartella Clinica Dipartimentale la presa in carico del paziente psichiatrico ed allo stesso tempo il piano terapeutico individuale con obiettivi di salute espliciti, definiti nel tempo con periodiche verifiche. Eventualmente, devono essere attuate le procedure professionali al fine di conoscere i motivi dell'interruzione del trattamento pianificando ogni intervento utile a ottenere l'adesione dell'utente. Il programma terapeutico va possibilmente condiviso tra l' equipe curante, il paziente ed i suoi familiari.
L'UOC dell'area territoriale è costituita dai CSM, ubicati ad Isernia, Campobasso e Termoli, con una sede opportuna individuata dal Direttore Generale della ASL.
L'attività del CSM, disciplinata dal regolamento di Dipartimento, è il fulcro dell'assistenza psichiatrica e rappresenta un insieme di strutture e di funzioni organizzative che consentono di coordinare tutti gli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale nel territorio di competenza.
Il direttore del CSM coordina le figure professionali assegnate.
Gli psicologi svolgono le attività diagnostiche, psicoterapeutiche e di clinica psicologica presso la sede del CSM e presso tutte le altre strutture territoriali ed ospedaliere del DSM. Gli assistenti sociali, allo stesso modo, svolgono le proprie attività presso il CSM e presso tutte le strutture territoriali ed ospedaliere del DSM.
Il CSM deve essere integrato funzionalmente con le attività dei Distretti e del Dipartimento di Prevenzione, con i quali il DSM concorda protocolli d'intesa, anche al fine di garantire l'assistenza presso le case circondariali, le strutture sanitarie private, le case di riposo, le strutture pubbliche e private, gli ospedali che non ospitano il Servizio Psichiatrico, ecc. .
Il Direttore del CSM, componente di diritto del Comitato di Dipartimento, coordina tutte le attività delle varie UTSM (di cui all'art. 10 della L.R. n. 30/2002), tenendo conto della necessità di garantire un'assistenza psichiatrica capillare.
Il direttore del CSM definisce, all'interno del regolamento del DSM, le proprie funzioni in merito all'assistenza residenziale e territoriale, i rapporti con gli Enti gestori delle strutture residenziali e semiresidenziali, l'organizzazione delle UTSM a lui assegnate.
Il Direttore del CSM, coordina le attività delle varie UTSM e relaziona periodicamente al Direttore del DSM.
Il direttore del CSM segnala al DG della ASL competente eventuali inadempienze o disfunzioni degli Enti Gestori.
Tutte le Strutture di cui all'art. 8 lettera a) d) e) f) g) h) della L.R. 30/2002 sono parte integrante del Centro di Salute Mentale, nelle sue articolazioni funzionali ed organizzative e vengono coordinate dal direttore del CSM.
Il CSM ha competenza su:
A) Centro Diurno
B) Ambulatori Clinici Decentrati
C) Strutture Residenziali e semiresidenziali
D) Ogni altra Attività Territoriale
A) Centro Diurno (CD)
Il CD è struttura semiresidenziale del CSM (art. 8 lettera g) della Legge Regionale 30/2002) con funzioni terapeutico-socio-riabilitative, collocata nel contesto territoriale, in collegamento organizzativo e funzionale con una o più UTSM.
Aperto otto ore al giorno nei giorni feriali, dispone di locali idonei e attrezzati ed ha, sulla base delle attività erogate e della prevalente tipologia degli utenti, finalità risocializzanti, riabilitative, di inserimento e di formazione lavorativa.
Nell'ambito di progetti terapeutico-riabilitativi personalizzati, consente di sperimentare ed apprendere abilità (cura di sé, attività della vita quotidiana, relazioni interpersonali e di gruppo, inserimento lavorativo); promuove attività di coinvolgimento, informazione ed educazione socio-sanitaria ai familiari degli utenti, anche in collaborazione con le Associazioni di Volontariato.
Il Centro Diurno è la sede degli interventi che, attraverso una continua opera di mediazione sociale, sono finalizzati al mantenimento dell'utente in famiglia, al progresso delle sue relazioni sociali, al migliore reinserimento possibile nel contesto di appartenenza.
La modalità operativa peculiare del Centro Diurno consiste nel lavoro d'analisi, raccordo, valorizzazione ed ampliamento delle reti relazionali nelle quali è inserito il soggetto in cura.
Il CD deve pertanto avere finalità riabilitative attraverso un ambiente con adeguato livello di stimolazione ed interventi strutturati.
Il CD, tra l'altro, deve aprire spazi operativi importanti svolgendo un continuo ruolo di mediazione tra le possibilità di migliorare il modo di abitare il territorio offerte dal contesto e gli aspetti più perturbanti della mente del paziente.
Ci deve essere una gradualità di interventi, in un percorso che, da attività più informali e poco strutturate, consenta di passare ad attività gradualmente più impegnative in senso relazionale, che comportino un "fare gruppo" con obiettivi condivisi. Essenziale è pertanto il posizionamento del CD in un'ottica d'integrazione sociale e di condivisione di parti delle problematiche alla comunità.
Speciale attenzione va data alla riabilitazione lavorativa. Le opportunità d'inserimento lavorativo dei pazienti sono troppo spesso configurate come possibilità di svolgere lavori "socialmente umili" e si riducono di fatto a coprire fasce di mercato del lavoro marginali, inducendo una competizione tra emarginati di vario tipo (giardinaggio, pulizia, facchinaggio ecc.).
é necessario individuare con più accuratezza i deficit e le risorse di ciascun soggetto e delineare caratteristiche e qualità che sono richieste per coprire ruoli lavorativi diversi, distinguere tra una ritrovata capacità d'attivazione (come esito di un processo riabilitativo che migliora la qualità della vita del soggetto ma non è "spendibile" sul mercato del lavoro) e una capacità di sostenere impegni lavorativi veri, seppur in un ambito protetto.
Nello spazio intermedio tra domanda ed offerta di lavoro si deve collocare la formazione finalizzata e la funzione di figure d'intermediazione che facilitino e sostengano il processo d'inserimento (vedi legge 68 sul collocamento al lavoro e legge 328 sull' integrazione sociale).
Il Centro Diurno può essere gestito dal DSM e/o dalle cooperative sociali, con l'eventuale collaborazione delle Associazioni di Volontariato. Fatti salvi i requisiti minimi per l'accreditamento così come definiti dalla Regione, i rapporti con il DSM sono regolati da apposite convenzioni che, stipulate con la ASL, garantiscano la continuità della presa in carico.
B) Ambulatori clinici decentrati
Sono strutture periferiche definite dal direttore del CSM in considerazione delle esigenze territoriali, preferibilmente nelle sedi dei distretti, dei poliambulatori e/o, ove necessario, in altri sedi pubbliche o private.
Negli ambulatori decentrati si svolgono prevalentemente attività di prevenzione secondaria e di psicoterapia, o altri compiti definiti dal Regolamento interno del DSM, nell'ottica di un percorso di presa in carico globale e di équipe, tipico dell'approccio della psichiatria di comunità teso ad evitare la frammentazione degli interventi.
Tra le altre funzioni, si richiama l'attenzione su quelle destinate a dare risposte giuridico-burocratico-amministrative agli utenti (ad esempio certificazioni per malattia, invalidità, idoneità ecc.) o per adempiere agli altri obblighi di legge (ad esempio la prescrizione di psicofarmaci con nota ministeriale).
C) Strutture Residenziali
Sono strutture extra-ospedaliere del CSM in cui si svolge una parte del programma terapeutico- socio-riabilitativo per utenti di esclusiva competenza psichiatrica, come chiaramente indicato nei Progetti-Obiettivo Nazionali, con lo scopo di offrire una rete di rapporti e di opportunità emancipative, all'interno di specifiche attività riabilitative.
Sulla base di esigenze clinico-epidemiologiche territoriali, ogni DSM può, nel Regolamento interno, diversificare le CRP adeguandole a particolari tipologie cliniche o demografiche degli utenti (ad esempio pazienti psicogeriatrici o con doppia diagnosi, disturbi dell'adolescenza ecc.), provvedendo altresì alla specifica formazione degli operatori.
Le strutture residenziali, in accordo con i requisiti minimi strutturali del DPR 14.1.1997, sono differenziate in:
a) ad alta attività terapeutico-socio-riabilitativa (ex Centri di Recupero Psichiatrico) con presenza di personale per 24 ore;
b) a media attività terapeutica-socio-riabilitativa, con presenza di personale per 12 ore;
c) Gruppi Appartamento
a) Strutture Residenziali ad alta attività terapeutico-socio-riabilitativa, come dall' art 8 lettera f) della Legge Regionale 30/2002: ex Centri di Recupero Psichiatrico, ora denominati Comunità di Riabilitazione Psicosociale (CRP).
Ogni CRP di cui all'art. 8 lettera f) della L.R. 30/2002, deve essere dotata di 10 posti-letto a partire dal 31.12.2005 ed essere in regola con le norme concernenti le civili abitazioni.
Il rapporto complessivo tra il personale operante nella struttura (escludendo i consulenti) ed i pazienti non deve essere inferiore a 1/1.
Gli stabili già adibiti a CRP sono concessi in comodato d'uso alle Società Cooperative (o ai consorzi di cui fanno parte), ponendo a carico del soggetto gestore le spese di manutenzione ordinaria.
In considerazione dell'avvenuta deistituzionalizzazione dei pazienti d'origine molisana ricoverati negli OP extraregionali, si stima che il fabbisogno regionale dei posti letto nelle CRP sia in numero di 140 in tutta la Regione Molise. Eventuali deroghe al numero di posti letto, dettate da particolari necessità che riguardano prioritariamente il territorio del Basso Molise, devono preventivamente essere autorizzate dal Consiglio Regionale. La riduzione dei posti-letto sarà possibile dimettendo in via prioritaria i pazienti con bisogni assistenziali stabilizzati (ad esempio, pazienti in età geriatrica o affetti da patologie neurosensoriali, deficit intellettivi, ecc.) la cui attuale condizione sia divenuta prevalente rispetto a quella psicopatologica.
Le Cooperative gestori delle CRP già esistenti o loro Consorzi dovranno essere in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi previsti dalla vigente normativa e dovranno essere accreditate provvisoriamente ex art. 8 quater, comma 7 del D.L. 502/92 fino all'accreditamento definitivo. A tal fine, entro novanta giorni dall'approvazione del presente Regolamento, i soggetti gestori delle strutture, o per loro i Consorzi di cui fanno parte, devono formulare apposita richiesta di accreditamento alla Regione Molise, che deve pronunciarsi sulla richiesta entro il termine di novanta giorni dal ricevimento dell' istanza. Detto termine può essere sospeso una sola volta per disporre l' acquisizione di documenti indispensabili per la completa istruttoria.
Alla domanda d'accreditamento provvisorio deve essere allegata la seguente documentazione:
Planimetria dei locali adibiti a struttura residenziale con relativa relazione tecnica; Autorizzazione sanitaria alla preparazione e somministrazione degli alimenti di cui alla Legge 283/'62;
Copia libretti sanitari degli operatori;
Copia Piano d'autocontrollo alimentare previsto dal D.L. 155/97;
Copia del documento di valutazione dei rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori ai sensi del D.L. 626/'94;
Autocertificazione del legale rappresentante dell' ente gestore attestante l'elenco dei lavoratori con la relativa esperienza.
In linea di massima, i gestori delle CRP devono garantire: Buone condizioni degli ambienti (come l'imbiancatura almeno triennale delle pareti, le dotazioni complete e funzionanti dei servizi igienici, l'erogazione d'acqua calda sempre garantita); Rispetto di un programma di manutenzione ordinaria della 'struttura; Organizzazione tale che ogni paziente abbia uno spazio che può considerare come suo ed esista del mobilio per conservare in modo sicuro oggetti personali; Arredamento conforme a quanto in uso nelle civili abitazioni ed appropriato alle necessità degli utenti, stanze personalizzate con elementi decorativi, biancheria individualizzata in quantità adeguata e non di tipo ospedaliero; Tutti gli spazi accessibili agli utenti durante il giorno, tranne eventuali dispense o depositi; Accesso libero alla struttura, nel rispetto della privacy degli ospiti e purché non interferisca con le attività interne; Lavoro organizzato secondo il modello d'équipe: ogni membro dell'équipe deve partecipare alla formulazione dei progetti riabilitativi e valutarne l'andamento nel corso di riunioni periodiche; Per ciascun utente in carico deve essere individuato un operatore e/o un gruppo di operatori di riferimento e redatto, con l'équipe del CSM, un programma riabilitativo personalizzato con attività riabilitative finalizzate ad obiettivi specifici ed effettivamente raggiungibili per ciascuno degli utenti coinvolti; Rapporto con le famiglie dei pazienti e tra i pazienti ed i loro familiari costante e periodico; Utente e familiari adeguatamente incoraggiati ad assumere ruoli attivi nel trattamento, informati sullo stato di salute e sull'andamento del programma terapeutico riabilitativo; I pasti adeguati per quantità e qualità ai requisiti nutrizionali; Condizioni di pulizia, igiene e profilassi curate con estrema attenzione.
Sono salvaguardate le 14 CRP al momento funzionanti così come contenuto nel Piano Sanitario Regionale (Delibera Consiglio Regionale del 30/12/'96 n° 505) e L.R. n° 30 del 06/11/2002, ubicate nel territorio regionale. Tanto si rende necessario soprattutto per la comprovata efficacia terapeutica, caratterizzata dalla personalizzazione e l'umanizzazione degli spazi, la collocazione nel contesto urbano e la possibilità per gli utenti di accedere alle opportunità offerte dal territorio.
La Regione riconosce l'esperienza professionale degli operatori che lavorano nelle CRP da almeno 5 anni anteriormente all'entrata in vigore della Legge regionale 30/2002 che non vanno intese come soluzione abitativa per gli utenti, perché sede d'attività riabilitative e risocializzanti e volte al recupero funzionale e sociale del paziente, con l'obiettivo finale del reinserimento sociale e lavorativo e, in ogni modo, fino al raggiungimento del massimo livello d'autosufficienza personale, sociale e/o lavorativa acquisibile.
Le attività riabilitative e di socializzazione residenziali e a ciclo diurno sono effettuate esclusivamente nelle strutture di cui al presente regolamento e nel rispetto dei relativi standards che devono garantire risposta ai bisogni dei pazienti che provengono dall'OP (originariamente residenti nello specifico bacino territoriale) o dal territorio di propria competenza. Il CSM assicura la copertura di un numero di ore d'assistenza specialistica necessaria alla realizzazione di progetti terapeutico-riabilitativi. Le cooperative sociali si avvalgono dei propri operatori e delle eventuali figure professionali previste dalle normative relative all'accreditamento.
L'accesso e la dimissione dei pazienti avvengono in conformità ad un programma personalizzato concordato e periodicamente verificato fra CSM, struttura residenziale, pazienti ed eventuali persone di riferimento. Il coordinamento è affidato allo psichiatra responsabile della relativa UTSM.
Ogni utente accede alla struttura dopo la stesura di un progetto terapeutico elaborato e definito, sotto la responsabilità del CSM, tra utente ed Ente Gestore che contenga con chiarezza tutti gli elementi necessari a valutare gli obbiettivi da raggiungere, le tappe di tali realizzazioni, i tempi necessari e i risultati attesi. Il progetto è aggiornato periodicamente secondo i risultati conseguiti.
Le dimissioni dell'utente, dopo il completamento del progetto terapeutico-riabilitativo o per l'impossibilità della sua realizzazione, avvengono su disposizione del CSM attraverso la stesura di una relazione finale, sentito l'Ente gestore.
Le ammissioni e le dimissioni dei pazienti devono essere comunicate per iscritto alla ASL di competenza.
Le strutture riabilitative devono favorire e promuovere l'integrazione con la comunità circostante. Gli eventuali interventi d'urgenza psichiatrica sono garantiti dal Servizio di Emergenza Territoriale - 118 dal presente regolamento.
A norma dell'art. 9, comma 5, della L.R. 30/2002, le Cooperative che gestiscono le strutture residenziali possono effettuare oltre all'attività di tipo residenziale, anche attività di tipo territoriale per favorire l'inserimento dei pazienti psichiatrici nella comunità, attraverso specifici programmi socio-terapeutico-riabilitativi redatti dalla UTSM.
b) Strutture residenziali a media attività terapeutico-socio-riabilitativa.
Ogni DSM può ospitare fino a 20 pazienti in queste strutture, presso cui viene effettuata attività terapeutico-socio-riabilitativa di cui all'art. 8 lettera g) della L.R. 30/2002.
Oltre ai pazienti già in carico semi-residenziale presso le CRP (fino a 3 pazienti per ogni CRP), altri pazienti (comunque non più di 20 per ogni DSM) possono essere ospitati presso altre strutture del territorio di competenza accreditate o da accreditare.
Sono generalmente pazienti con discreto grado d'autosufficienza ma non tale da rendere ancora possibili e vivere in totale autonomia.
Sono Enti Gestori di queste strutture le Cooperative di cui all'art. 9 comma 5 della Legge 30/2002, mediante accordi contrattuali con il DG della ASL tramite il DSM competente.
c)Strutture Residenziali a bassa attività terapeutico-socio-riabilitativa.
Al momento si identificano con i Gruppi-Appartamento (GA).
Ogni CSM gestisce, tramite le proprie UTSM, Gruppi-Appartamento il cui numero è definito in base alle oggettive necessità cliniche e alle disponibilità di risorse della ASL.
Il GA, di cui all'art. 8 lettera h) della Legge Regionale 30/2002, accoglie utenti con un livello di sufficiente autonomia che stanno perseguendo un progetto terapeutico riabilitativo formulato dal CSM, utente ed ente gestore.
Ogni GA può ospitare fino ad un massimo di 4 ospiti, avere i requisiti strutturali comuni ad una civile abitazione, essere in regola con le norme d'abitabilità e impiantistica previste dalla normativa vigente. Gli ospiti sono inseriti in tutti i programmi terapeutici e riabilitativi di tutte le strutture dell'intero DSM in tutte le sue articolazioni strutturali, organizzative e funzionali.
Sono Enti Gestori le Cooperative di cui all'art. 9 comma 5 della Legge 30/2002, mediante accordi contrattuali con il Direttore Generale della ASL tramite il DSM competente.
17. RUOLO DEGLI ENTI LOCALI
Gli Enti Locali, in relazione alle proprie competenze in tema d'interventi e servizi sociali, collaborano con le proprie specifiche risorse alla realizzazione del progetto terapeutico-socio-riabilitativo redatto dal DSM, eventualmente destinando quote adeguate dei propri bilanci.
18. DIRITTI DEGLI UTENTI
Alle persone portatrici di disagio e di disturbo mentale che utilizzano prestazioni e servizi del D.S.M., in qualsiasi circostanza e in qualsiasi momento deve essere garantito l'accesso ai diritti previsti dalla Costituzione.
I servizi dovranno porre ogni attenzione al rispetto reale delle differenze di genere, razza, religione, etnia, età, lingua, organizzando ove possibile risposte e strutture adeguate all'esercizio concreto di tale attenzione.
19. TARIFFE PER LE ATTIVITà RIABILITATIVE E TERRITORIALI.
Le competenze (aggiornate, a partire dal l gennaio 2004 e poi ogni anno, in relazione all'indice ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati) che le Aziende ASL devono erogare per 1'anno 2003 in favore delle Cooperative Sociali o loro Consorzi per la gestione delle strutture residenziali e semi-residenziali e per le prestazioni rese nell' ambito dell' attività di Assistenza territoriale, sono così regolamentate:
19.1. Strutture Residenziali ad alta attività terapeutica socio-riabilitativa - Comunità di Riabilitazione Psicosociale (CRP).
a. Per quanto riguarda le tariffe dei CRP:
la retta giornaliera per la CRP che ospita lO pazienti è stabilita per ogni ospite in € 107 più IVA al giorno, con eventuale aumento tra il 5 ed il 15 % correlato alla presenza di personale specializzato specifico (infermieri, psicologi, assistenti sociali, animatori di comunità, educatori, terapisti della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, ecc.) nell'organico dell'Ente gestore, sulla base di quanto deciso dal Comitato di Dipartimento;
3 euro più IVA al giorno per ospite, destinate alle attività riabilitative, produttive, di tempo libero e all'acquisto di materiale riabilitativo (fondo per le attività riabilitative), secondo quanto disposto dal direttore del CSM;
il pagamento delle rette di ricovero dei pazienti presso le CRP sono a carico della SSL competente, il 90% della retta mensile deve essere corrisposto all'Ente gestore entro il quinto giorno di ogni mese, a titolo di anticipazione, mentre il restante 10% va erogato entro i successivi sessanta giorni;
la retta deve essere corrisposta dalla ASL direttamente all'Ente gestore, in relazione al numero dei posti-letto impegnati nella CRP e tenuti disponibili;
deve quindi essere corrisposta anche relativamente ai periodi durante i quali i pazienti siano temporaneamente ricoverati presso la struttura ospedaliera ovvero siano assenti per altre motivazioni correlate alle esigenze attuative del piano di trattamento; il 70% delle somme relative ai periodi di assenza restano nella disponibilità dell'Ente gestore, il 30 % verrà utilizzato nel fondo per le attività riabilitative secondo quanto disposto dal direttore del CSM;
ciascun paziente è tenuto a versare all'Ente gestore, nel fondo riabilitativo gestito secondo le disposizioni del direttore del CSM, un contributo mensile nella misura del 10% del suo reddito se questo è pari o inferiore alla pensione sociale, 30% del suo reddito se compreso tra l'importo della pensione sociale e quello minimo INPS per i lavoratori dipendenti, il 40% del suo reddito se superiore alla pensione minima INPS per lavoratori dipendenti.
b. La L.R. n. 30/2002 all'art. 9 comma 3 stabilisce che entro il 31.12.2005 ciascun DSM deve provvedere a ridurre da 15 a 10 i posti letto nelle CRP per la degenza ordinaria. I DSM hanno iniziato le dimissioni già dall' entrata in vigore della suddetta legge. Pertanto, a partire dall'entrata in vigore della suddetta legge e fino al 31.12.2005, a fronte di una relazione del direttore del DSM o CSM, dovrà essere corrisposto a ciascuna CRP il corrispettivo di cui al punto precedente (107 euro più IVA al giorno moltiplicato lO), anche se le presenze giornaliere sono state inferiori a 15 ospiti.
c. Il Comitato di Dipartimento garantisce, tramite il direttore del CSM, la corretta gestione delle CRP (e delle altre strutture residenziali e semi-residenziali) in tutti i suoi aspetti tecnici ed organizzativi, anche mediante un assiduo monitoraggio sul raggiungimento degli obiettivi, sull'utilizzazione delle somme destinate alla riabilitazione, sui programmi, sulla corretta applicazione degli accordi contrattuali.
Il rapporto complessivo tra operatori addetti ed ospiti delle CRP non deve essere inferiore ad l: l per garantire un trattamento individualizzato. Le eventuali sostituzioni totali o parziali degli operatori addetti alle CRP devono essere effettuate con personale avente qualifica equivalente.
d. Il "fondo per le attività riabilitative" è gestito dal direttore del CSM, il quale concorda un programma annuale con il Comitato di Dipartimento.
19.2 Strutture Residenziali a media attività terapeutico-socio-riabilitativa con presenza di personale per 12 ore giornaliere.
La retta giornaliera socio-riabilitativa è stabilita per ogni utente in € 45,00 più IVA al giorno se in trattamento presso le CRP e in 65,00 al giorno più IVA se in trattamento presso altre strutture, con eventuale aumento tra il 5 ed il 15 % correlato alla presa in carico da parte di personale specializzato specifico (infermieri, psicologi, assistenti sociali, animatori di comunità, educatori, terapisti della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, ecc.) nell'organico dell'Ente gestore, sulla base di quanto deciso dal Comitato di Dipartimento su proposta del direttore del CSM.
La retta sarà erogata ad effettiva presenza dei pazienti: anche per questi si attua quanto previsto dagli art. 11.4 e 11.5 del "Regolamento Regionale" 16 febbraio 1993 n. l.
19.3. Gruppo appartamento
La retta giornaliera è stabilita per ogni utente in € 40,00 più IVA. La retta sarà erogata ad effettiva presenza del paziente.
Le Cooperative garantiscono le attività riabilitative e l'assistenza (aiuto agli ospiti nella gestione del quotidiano, pulizie, lavanderia, preparazione del vitto, igiene personale ecc.) in tutti i giorni dell'anno, in fasce orarie di 4 ore al giorno.
Sono a carico degli ospiti le varie utenze (luce, acqua, gas, telefono, rifiuti, ecc) che eccedano un equo consumo il cui standard è definito dal CSM.
Gli accordi contrattuali tra DSM, tramite il CSM, ed Ente Gestore definiscono nei dettagli le competenze operative ed economiche.
19.4. Centro Diurno
Il numero di pazienti seguiti presso il Centro Diurno ed il relativo corrispettivo da attribuire all'Ente Gestore sono definiti tramite accordi tra il direttore del DSM ed il DG della ASL in base alle oggettive necessità cliniche e alle disponibilità di risorse della ASL. In linea di massima, si suggerisce che ciascun Centro Diurno debba comprendere un numero di 10-15 utenti ed una retta giornaliera di 65-85 euro più IVA correlata alla tipologia delle prestazioni e del personale impegnato.
19.5. Attività territoriale
Il numero di pazienti seguiti dalle varie UTSM sul territorio è definito in base alle oggettive necessità cliniche e alle disponibilità di risorse della ASL.
La prestazione oraria è stabilita in € 10,00 più IVA, con un aumento tra il 5 ed il 15% correlato alla presa in carico da parte di personale specializzato specifico (infermieri, psicologi, assistenti sociali, animatori di comunità, educatori, terapisti della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, ecc.) nell'organico dell'Ente gestore, sulla base di quanto deciso dal CSM.
Inoltre, sarà corrisposto un rimborso chilometrico pari ad 1/5 del costo della benzina.
Il presente regolamento sarà pubblicato nel Bollettino Ufficiale della Regione Molise.
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